WHO’s 2022 Award for ASHA volunteers

भारत के दस लाख मान्यता प्राप्त सामाजिक स्वास्थ्य कार्यकर्ताओं (आशा) स्वयंसेवकों को विश्व स्वास्थ्य संगठन के वैश्विक स्वास्थ्य नेता पुरस्कार 2022 के रूप में यकीनन सबसे बड़ी अंतरराष्ट्रीय मान्यता मिली है। आशा(ASHA) जिनेवा में 75वीं विश्व स्वास्थ्य सभा में घोषित छह पुरस्कार विजेताओं में शामिल थीं। यह विश्व स्वास्थ्य संगठन (डब्ल्यूएचओ) पुरस्कार कोविड-19 महामारी के दौरान आशा स्वयंसेवकों द्वारा किए गए कार्यों के साथ-साथ समुदायों और स्वास्थ्य प्रणालियों के बीच एक कड़ी के रूप में सेवा करने के लिए है।

यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि कोविड-19 महामारी से पहले भी, आशा कार्यकर्ताओं ने प्राथमिक स्वास्थ्य देखभाल सेवाओं तक बढ़ती पहुंच को सक्षम करने की दिशा में असाधारण योगदान दिया है; अर्थात् ग्रामीण और शहरी आबादी दोनों के लिए उच्च रक्तचाप, मधुमेह और तपेदिक, आदि के लिए टीकाकरण और उपचार सहित मातृ और बाल स्वास्थ्य, कठिनाई-से-पहुंचने वाली बसावटों (habitations)पर विशेष ध्यान दिया गया। इन वर्षों में, आशा कार्यकर्ताओं ने भारत को पोलियो मुक्त बनाने, नियमित टीकाकरण कवरेज बढ़ाने में उत्कृष्ट भूमिका निभाई है; मातृ मृत्यु दर को कम करना; नवजात को जीवित रखने में सुधार और आम बीमारियों के उपचार के लिए अधिक से अधिक पहुंच बढ़ाई है।

कार्यक्रम की उत्पत्ति

भारत ने राष्ट्रीय ग्रामीण स्वास्थ्य मिशन (National Rural Health Mission/NRHM) के हिस्से के रूप में 2005-06 में आशा कार्यक्रम शुरू किया था। शुरू में ग्रामीण क्षेत्रों में शुरू किया गया, 2013 में राष्ट्रीय शहरी स्वास्थ्य मिशन (National Urban Health Mission/NUHM) के शुभारंभ के साथ, इसे शहरों में भी विस्तारित किया गया था। इनमें से प्रत्येक महिला-स्थानीय समायोजन के लिए लचीलेपन के साथ प्रत्येक स्वयंसेवक ग्रामीण क्षेत्रों में लगभग 1,000 लोगों और शहरी क्षेत्रों में 2,000 लोगों की आबादी के साथ काम करती हैं। आशा कार्यक्रम का मूल उद्देश्य अपने स्वयं के स्वास्थ्य की देखभाल करने और स्वास्थ्य सेवाओं में भागीदार बनने में समुदाय के सदस्यों की क्षमता का निर्माण करने का है।

आशा कार्यक्रम दो पिछली पहलों से सीखने से प्रेरित था: एक 1970 के दशक के अंत से और दूसरा 2000 के दशक की शुरुआत से। 1975 में, ‘लोगों द्वारा स्वास्थ्य’ (health by the people) नामक एक डब्ल्यूएचओ मोनोग्राफ और फिर 1978 में, अल्मा अता (तत्कालीन यूएसएसआर में और अब कजाकिस्तान में) में प्राथमिक स्वास्थ्य देखभाल पर एक अंतरराष्ट्रीय सम्मेलन ने सामुदायिक स्वास्थ्य कार्यकर्ताओं की भर्ती करने वाले देशों के लिए प्राथमिक स्वास्थ्य देखभाल सेवाओं को मजबूत करने के लिए जोर दिया जो भागीदारी और जनता केंद्रित थे। इसके तुरंत बाद, कई देशों ने विभिन्न नामों के तहत सामुदायिक स्वास्थ्य कार्यकर्ता कार्यक्रम शुरू किए। भारत में, उन्हें सामुदायिक स्वास्थ्य स्वयंसेवक कहा जाता था। हालांकि, कार्यान्वयन के कुछ वर्षों के भीतर, सामुदायिक स्वास्थ्य स्वयंसेवक योजना ने कई बाधाओं और मूल्यांकनों को पूरा किया, जिसके बाद, यह दर्शाता है कि उप-इष्टतम सफलता का एक प्रमुख कारण सामुदायिक स्वास्थ्य स्वयंसेवकों की एक समुदाय को जोड़ने में विफलता थी (वास्तव में, लोगों ने उन्हें मौजूदा सरकारी कर्मचारियों से अलग नहीं माना)। राजनीतिक इच्छाशक्ति की कमी सामुदायिक स्वास्थ्य स्वयंसेवक कार्यक्रम को कमजोर करने का एक और कारक था। आशा कार्यक्रम को रूप देने के लिए सबसे बड़ी प्रेरणा छत्तीसगढ़ की मितानिन (जिसका अर्थ है छत्तीसगढ़ी में ‘एक महिला मित्र’) पहल से मिली, जो मई 2002 में शुरू हुई थी। मितानिन हर 50 घरों और 250 लोगों के लिए उपलब्ध सभी महिला स्वयंसेवक थे/ हैं। सार्वजनिक स्वास्थ्य विशेषज्ञ (Public health experts) और नागरिक समाज संगठन (civil society organisations) जिनके पास मितानिन कार्यक्रम को विकसित करने और रूप देने का प्रत्यक्ष अनुभव था, वे भी आशा कार्यक्रम को विकसित करने में शामिल थे।

आशा कार्यक्रम को अच्छी तरह से सोचा गया था और शुरू से ही इसको लेकर सार्वजनिक स्वास्थ्य विशेषज्ञों और समुदाय आधारित संगठनों के साथ विचार-विमर्श किया गया था। पहला, आशा चयन में पहलों (initiatives) के लिए सामुदायिक स्वामित्व सुनिश्चित करने और साझेदारी बनाने के लिए प्रमुख ग्रामीण हितधारकों को शामिल किया गया था। दूसरा, उसी गांव से आने वाली आशा, जहां उन्होंने काम किया था, परिचितता, बेहतर सामुदायिक संपर्क और स्वीकृति सुनिश्चित करने का उद्देश्य था। तीसरा, उनके नाम पर कार्यकर्ताओं को रखने का विचार यह प्रतिबिंबित करना था कि वे स्वास्थ्य प्रणाली में समुदाय के प्रतिनिधि थे / हैं, न कि समुदाय में सबसे कम रैंक वाले सरकारी अधिकारी (जैसा कि कुछ दशक पहले पूर्ववर्ती सामुदायिक स्वास्थ्य स्वयंसेवक के साथ धारणा थी)। चौथा, उन्हें स्वयंसेवक कहना आंशिक रूप से सरकारी भर्ती के लिए एक दर्दनाक धीमी प्रक्रिया से बचने के लिए और इस उम्मीद में प्रदर्शन-आधारित प्रोत्साहनों को लागू करने का अवसर देने के लिए था कि यह दृष्टिकोण कुछ जवाबदेही लाएगा। एक व्यावहारिक पहलू यह था कि स्वास्थ्य सेवाओं में पहली बार इतने बड़े पैमाने पर प्रदर्शन-आधारित प्रोत्साहन शुरू किए जा रहे थे। सोच यह थी कि मौजूदा सरकारी कर्मचारियों के बजाय एक नए कार्यक्रम और एक नए कार्यबल के तहत प्रदर्शन-आधारित प्रोत्साहनों (performance based incentives) को लागू करना आसान होगा। आशा पहलों (initiatives)के शुभारंभ के बाद से, कई समीक्षाओं और क्षेत्र मूल्यांकनों ने सफलताओं और सीखने का दस्तावेजीकरण किया है। सार्वजनिक स्वास्थ्य विशेषज्ञों में असामान्य सहमति है कि आशा समुदाय स्तर पर लगभग हर स्वास्थ्य पहल के लिए महत्वपूर्ण बन गई हैं और भारत में स्वास्थ्य सेवाओं के लिए पक्ष के हस्तक्षेप (demand side interventions) की मांग करने के लिए अभिन्न अंग हैं।

एक साझेदारी, बाधाएं

तथापि, इस कार्यक्रम की अपनी चुनौतियों का एक जत्था है, जिन्हें निरंतर राजनीतिक इच्छाशक्ति के माध्यम से और संस्थागत तंत्र, अर्थात् स्वास्थ्य और आशा सलाह समूहों के लिए सामुदायिक कार्यों का सृजन करके सक्रिय रूप से और समय पर निपटाया गया है। उदाहरण के लिए, जब नव-नियुक्त आशा कार्यकर्ताओं ने गांवों के भीतर और स्वास्थ्य प्रणाली के साथ अपना रास्ता खोजने और चीजों का समन्वय करने के लिए संघर्ष किया, तो दो मौजूदा स्वास्थ्य और पोषण प्रणाली कार्यकर्ताओं – आंगनवाड़ी कार्यकर्ताओं (AWW) और सहायक नर्स मिडवाइफ (ANM) के साथ-साथ पंचायत प्रतिनिधियों और ग्रामीण स्तर पर प्रभावशाली समुदाय के सदस्यों के साथ उनके संबंध को सुविधाजनक बनाया गया था। इसके परिणामस्वरूप  सर्व-महिला साझेदारी, या AAA: आशा(ASHA), AWW और ANM, ग्रामीण स्तर पर तीन अग्रिम कार्यकर्ताओं, जिन्होंने समुदाय को स्वास्थ्य और पोषण सेवा वितरण की सुविधा के लिए एक साथ काम किया। समन्वय और सेवा वितरण के लिए ग्राम स्वास्थ्य, स्वच्छता और पोषण समितियों जैसे प्लेटफार्म बनाए गए थे। इस प्रक्रिया में, तीनों समुदाय के लिए प्राथमिक स्वास्थ्य देखभाल सेवाओं का एक अच्छी तरह से मान्यता प्राप्त और सम्मानित चेहरा बन गए; उनके एक साथ काम करने से अधिक आंतरिक जवाबदेही सुनिश्चित हुई। 2022 में, यह कल्पना करना मुश्किल है कि भारत ने कोविड-19 महामारी का जवाब कैसे दिया होता, अगर ASHA, AWW, ANM ने मेहनत नहीं की होती।

फिर भी, चल रही चुनौतियां हैं जिनके तत्काल समाधान की आवश्यकता है। A-A-A में, आशा केवल वही हैं जिनके पास एक निश्चित वेतन नहीं है; उनके पास कैरियर की प्रगति के लिए अवसर नहीं है। यद्यपि कुछ भारतीय राज्यों में निष्पादन-आधारित प्रोत्साहनों को एक निश्चित राशि द्वारा पूरक किया जाता है, कुल भुगतान कम रहता है और अक्सर देरी से होता है। इन मुद्दों के परिणामस्वरूप भारत के कई राज्यों में आशा कार्यकर्ताओं द्वारा असंतोष, नियमित आंदोलन और विरोध प्रदर्शन हुए हैं।

आशा कार्यकर्ताओं के लिए वैश्विक मान्यता का उपयोग समाधान के परिप्रेक्ष्य में नए सिरे से कार्यक्रम की समीक्षा करने के अवसर के रूप में किया जाना चाहिए। सबसे पहले, भारतीय राज्यों को आशा कार्यकर्ताओं के लिए उच्च पारिश्रमिक के लिए तंत्र विकसित करने की आवश्यकता है। निष्पादन-आधारित प्रोत्साहनों की व्याख्या यह नहीं की जानी चाहिए कि आशा – चाहे वे कितनी भी और कितनी मेहनत से काम करें – को सभी स्वास्थ्य कार्यकर्ताओं में से सबसे कम भुगतान करने की आवश्यकता है। यदि वे अधिक काम करते हैं, तो तंत्र को उन्हें नियमित सरकारी कर्मचारियों की तुलना में अधिक भुगतान करने की अनुमति देनी चाहिए।

दूसरा, अब समय आ गया है कि क्षमता निर्माण के लिए इन-बिल्ट संस्थागत तंत्र बनाए जाएं और आशा कार्यकर्ताओं के लिए एएनएम, सार्वजनिक स्वास्थ्य नर्स और सामुदायिक स्वास्थ्य अधिकारियों जैसे अन्य कैडरों में जाने के लिए कैरियर की प्रगति के रास्ते खोले जाएं। कुछ भारतीय राज्यों ने ऐसी पहल शुरू की है लेकिन ये पैमाने पर छोटी और अभी नवजात अवस्था में हैं। 

बाहरी समीक्षा की जरूरत

तीसरा, स्वास्थ्य बीमा (आशा कार्यकर्ताओं और उनके परिवारों के लिए) सहित सामाजिक क्षेत्र की सेवाओं के लाभों का विस्तार करने पर विचार किया जाना चाहिए। आशा कार्यकर्ताओं के स्वत हकदार होने और सामाजिक कल्याण योजनाओं की एक विस्तृत श्रृंखला तक पहुंच होने की संभावना को संस्थागत रूप देने की आवश्यकता है। चौथा, जबकि आशा कार्यक्रम को सरकार द्वारा कई आंतरिक और नियमित समीक्षाओं से लाभ हुआ है, कार्यक्रम की एक स्वतंत्र और बाहरी समीक्षा पर तत्काल और प्राथमिकता से विचार किए जाने की आवश्यकता है।

पांचवां, राष्ट्रीय स्वास्थ्य मिशन में कई अस्थायी पदों को नियमित करने और आशाओं को स्थायी सरकारी कर्मचारी बनाने के लिए तर्क दिए गए हैं। सभी स्तरों पर व भारत में प्राथमिक स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली में कार्यबल में कर्मचारियों की व्यापक कमी को ध्यान में रखते हुए, और आशाओं द्वारा किए जा रहे कार्यों की चल रही आवश्यकता को ध्यान में रखते हुए, यह एक नीतिगत विकल्प है जो गंभीर विचार के लायक है। इसके साथ ही, यह स्वीकार करने की आवश्यकता है कि ग्रामीण स्तर पर विशिष्ट कार्य, जो आशा कार्यकर्ता करते हैं, एक स्थायी स्थिति के लिए आदर्श रूप से अनुकूल नहीं हो सकते हैं। हालांकि, एक बीच का रास्ता खोजना भी बहुत मुश्किल नहीं होगा।

आशा स्वयंसेवकों के लिए डब्ल्यूएचओ पुरस्कार एक गर्व का क्षण है और भारत में गरीबों और वंचितों के लिए काम करने वाले प्रत्येक स्वास्थ्य कार्यकर्ता की मान्यता भी है। यह भूमिका और जनता -केंद्रित प्राथमिक स्वास्थ्य देखभाल सेवाओं की प्रासंगिकता की एक स्वीकृति है। यह एक मजबूत और समुदाय-उन्मुख प्राथमिक स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली के लिए आशा कार्यक्रम को और मजबूत करने के लिए एक अनुस्मारक और एक अवसर है, जो भविष्य की महामारियों के लिए भी भारत को तैयार करेगा।